吸毒和吸毒对肺部的累加危害

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所属分类:疾病诊断知识
摘要

吸烟对肺部有害,吸毒也是。又是吸烟吸毒,对肺部的伤害堪比雪上加霜,肺癌可能就是最终归宿,如本文的病例。

吸毒和吸毒对肺部的累加危害

肺腺癌伴复杂腺体模式(LADC-CGP)或肺腺癌中的复杂腺体模式,是一种特殊的肺腺癌生长方式或组织学形态变异。复杂腺体模式(CGP)被定义为筛状与融合腺体共存(CCFG),诊断CGP需满足≥10%的筛状模式(CP)及≥10%的融合腺体(FG)兼备。具有筛状模式的肺腺癌,称为肺筛状腺癌(LCA)。筛状一词作为一种组织病理学术语,是用于描述具有不同圆孔结构的巢状上皮增生性肿瘤;而浸润性肿瘤腺体融合,表现背靠背,腺体形成不良,缺乏介入性基质或侵袭性肿瘤巢,产生没有实性成分的小腺腔。腺体空间间隔均匀,类似形状相同、千篇一律的“曲奇”模式。尽管越来越多的研究表明,LADC-CGP或LCA组织学上结构复杂、生物学行为独特,类似实体性腺癌,临床预后不佳,应归于特殊类型的腺癌,但2011年IASLC/ATS/ERS分类与2015年WHO呼吸系统肿瘤分类仍将其归于腺泡性腺癌项下。本文报道1例吸毒、吸烟史长达10年的25岁男青年罹患肺腺癌伴复杂性腺体模式,因持续性呼吸困难而于穿刺活检当天死亡的特殊病例。

收集福建医科大学附属三明第一医院病理科确诊的LCA1例。患者男性,25岁。入院前1个月出现阵发性咳嗽,咳少量黄白色黏痰,量不多,不易咳出,伴乏力、消瘦、盗汗,活动后感气喘,休息可改善。无畏寒、发热、寒战,无脓臭痰,无咳血。自发病以来,体重下降10斤。既往有吸毒、吸烟史10余年,吸烟每日半包,入院前关押于某戒毒所。近期无病死家禽及鸟类接触史;无疫水、疫源接触史;无肝炎、疟疾、结核史;无手术、外伤、输血史;无嗜酒史。否认家族性遗传病史。父亲因癌症死亡,具体病情不详。自幼与母亲及一个妹妹分开,均未示双肺弥漫斑片、结节影(图1),考虑亚急性血型播散性肺结核。开始给予抗结核治疗,后根据CT结果给予抗感染及对症治疗,但效果均不佳。入院1周后行CT示双肺弥漫性病变(图2),考虑特殊感染,真菌可能。肺部穿刺病理活检,在返回病房时,出现心跳骤停,血压、脉搏均测不到,立即予以心肺复苏,但心跳未恢复,临床死亡。为确认死因,医院建议尸解,遭亲属(其表哥)拒绝。肾小球样结构。

方法。标本经4%中性甲醛固定,常规脱水,石蜡包埋,4微米厚切片,HE染色,光镜观察。免疫组化标记采用EnVision法。所选一抗TTF-1、CK7、CK20、CK5/6、p63、CDX-2、CD56、Syn、p53及Ki-67和二抗,均购自罗氏公司。操作步骤按照试剂盒说明书进行。用已知肺腺泡性腺癌蜡块作为阳性对照,PBS代替一抗作阴性对照。

巨检。双肺下叶背部随机穿刺取得灰白色活检组织3小条。

镜检。镜下肿瘤组织排列成筛状/微孔样(图3)、腺体背靠背或形成花蕾样(图4),呈斑片状、结节状分布,浸润性生长。部分区域可见岛状或肾小球样结构(图5),类似Gleason4级的前列腺腺泡腺癌。细胞轻-中度异型性,核分裂象少见,无坏死。部分区域碳末沉积。

免疫组化。肿瘤细胞CK7(图6)和TTF-1(图7)(+),p53部分呈弱(+),而CDX-2、CK20、p63、CK5/6、CD56、Syn均呈(-),Ki-67阳性指数15%(图8)。

吸毒和吸毒对肺部的累加危害

病理诊断:(肺)腺癌伴复杂性腺体模式(LADC-CGP),大部分为筛状腺癌,并见肾小球样结构。

临床特征。肺腺癌伴复杂腺体模式(LADC-CGP)患者的发病年龄、性别与其他类型的腺癌无显著差异。Kadota等报道的肺腺癌筛状模式与几种临床病理因素相关,包括吸烟、分期高、肿瘤侵袭性强、核异型明显及核分裂象更高。但后来的研究显示,吸烟与筛状癌的相关性不大,却常伴淋巴管/血管浸润,具有更高的TNM分期,如Kuang等报道的复旦大学上海癌症中心2006-2013年发现的356例肺腺癌中,具有复杂性腺体模式的共54例(占15.2%);186例<59岁肺腺癌中,伴CGP的共80例(43%);170例>59岁肺腺癌中,伴CGP的共76例(44.7%)。

患者以女性为主(60.7%),伴CGP者男女比例相当,分别为42.9%、44.9%。吸烟者与非吸烟者在伴CGP中的比例分别为45.9%、43%。另一项研究显示,吸烟者与非吸烟者在筛状为主的病例中分别为4%与3%。在Mackinnon等报道的15例肺筛状腺癌中,患者年龄30-80岁(中位年龄64岁),男性8例,女性7例,其中1例有吸烟史伴镰刀状贫血。筛状占主导地位的肿瘤应被视为具有高复发风险的独特亚型,并且筛状模式的存在(≥10%)是复发的独立预测因子。对于I期肺腺癌患者,筛状为主的癌类似于实体性腺癌,复发风险高;具有筛状模式(≥10%)的肿瘤更易复发,是预测复发预后差的独立因素,应将腺泡性腺癌进行分层研究。本例患者年龄较小,具有10年吸烟、吸毒史,术前误诊为特殊感染(如结核及真菌),未经确诊患者即发生广泛肺内弥漫性转移致死。吸烟致癌是共识,而吸毒导致机体免疫功能受损,可能在癌症的发展当中起了协同作用。

是否将CGPs,特别是筛状模式归类为新型肺腺癌目前仍然存在争议,但越来越多的研究者认为,应将肺腺癌伴复杂腺体模式独立出来,CGP比例≥70%,就直接命名为筛状癌;不管哪种类型的腺癌,只要CGP成分≥5%,就应该记录,如腺泡性腺癌伴复杂腺体模式或筛状模式;而任何腺癌伴≥10%的CGP成分均应升级,归于高级别肺腺癌。本例描述的具有肾小球样结构事实上为筛状腺癌的早期表现,属于复杂腺体模式。经气道扩散(STAS)是一种独特的浸润模式。文献报道局限性肺切除治疗≥3厘米的肿瘤复发率增加,但需与各种形式的人为现象如飘浮物、遗留物、切线部分等甄别,STAS被视为肺癌分期的参数,特别是肺腺癌,最近有人引入肿瘤岛这种具有3D形式的STAS术语,用来表述肺泡间隙中密集的实性细胞巢、微乳头或单个细胞是如何沿气道间隙浸润的,应引起注意。

影像学特征患者CT示双肺弥漫斑片、多发性结节影实际上是的肺癌肺内广泛转移或经气道扩散,平片上容易误诊。粟粒性肺结核的致密阴影大小一致,直径1-2mm,多呈圆形、椭圆型,边界清晰,典型者粟粒状结节呈大小均匀、肺野分布均匀、阴影密度均匀的“三均匀综合征”;含铁血黄素沉积以两肺形成广泛斑点状及小片状模糊阴影为特点,病变直径0.5-10mm,密度淡,边缘不清,多呈对称性分布;而肺泡微石症表现为全肺均匀散布的细小砂砾状钙化点,单个病灶<1mm,边缘锐利,晚期虽可粗大而融合,但以肺的中下野内带多见,且均为寡血管性,很少增强。CT检查有助于鉴别,而活检则会一目了然。文献报道一种特殊类型的粟粒样多灶性双侧肺腺癌,见于不吸烟的女性,具有不寻常的影像学表现,容易与感染性疾病如肺结核、组织胞浆菌病或肺转移癌混淆,应注意鉴别。

诊断Moreira等将腺癌分为标准模式和非标准模式(筛状和融合腺体),后者属于高级别腺癌。根据定义,筛状模式指的是肿瘤细胞巢伴筛孔样结构,而融合腺体模式为腺体融合,边界不规则或呈背靠背排列,缺乏介入性带状基质,类似于前列腺腺泡腺癌Gleason4级的筛状结构。Kuang等将复杂腺体模式分为单个筛状模式(SCP)、单个融合腺体模式(SFG)及CCFG模式。SCP的占比≥10%及SFG占比≤9%(单个筛状模式);而SFG≥10%及SCP≤9%就是SFG。正如前面已经表明的那样,诊断CCFG模式需要肿瘤所含的SCP及SFG比例二者均≥10%。经测量本例符合诊断标准,同样符合肺筛状腺癌的诊断要求,即病理学上符合筛状腺癌特征,成分占肿瘤主体>70%;免疫表型TTF-1阳性而CDX2呈阴性。

吸毒和吸毒对肺部的累加危害

鉴别诊断:无CGP或筛状模式的腺泡性腺癌:将此置于鉴别诊断之首并加以限定词,是因为伴筛状模式的腺癌中腺泡性腺癌所占比例最高,达34%。标准模式的腺泡性腺癌具有明确的形态良好的腺腔或单个肿瘤性腺体,腺体之间不拥挤,无“背对背”,而肺腺癌伴复杂腺体模式拥挤的腺体与简单和一些复杂的腺体空间混合在一起,伴或伴具有间隔的基质。

腺样囊性癌:大体上截然不同,正如阿克曼所说的那样,当镜下与巨检有冲突时,宁可相信大体所见。通常发生于支气管内膜,多为中央型,而非本例那样的外周型,镜下形成假腺腔样/腺样或筛状结构,腺体周围可见嗜酸性基膜样物质,腺腔钝圆,类似圆柱,罕见成角或出芽,多个腺体背靠背,围绕腺腔的上皮细胞CD117、CKpan、CK5/6、EMA阳性,而围绕基底膜样物质构成的肌上皮细胞团则p63、SMA、S-100阳性。神经周围侵犯频繁,但核分裂罕见。>90%的病例产生MYB和NFIB的融合基因。

神经内分泌肿瘤:可有实性、腺样及菊形团结构,有时易与LADC-CGP混淆,但前者CD56、Syn、CgA等阳性,而后者神经内分泌标记物呈阴性。

胎儿型腺癌:常伴β-catenin基因突变。镜下具有类似胎儿肺小管的腺样结构,呈假复层柱状排列,无纤毛,胞质颗粒或透明状,富含糖原,PAS染色阳性,可见核上或核下空泡,低级别者呈子宫内膜样,腺腔内可见桑葚体形成,细胞异型性小,病理性核分裂少;而高级别的腺体结构更复杂,出现乳头状、腺泡状、实性结构,但低级别形态至少占50%,核的异型性明显,核分裂易见,缺乏桑葚体样结构,可出现明显坏死,淋巴结转移和胸膜侵犯易见。当胎儿性腺癌伴肉瘤样原始胚基间质时,应诊断为肺母细胞瘤,该双相型肿瘤既有原始上皮成分,又有原始间叶成分。

肠型腺癌:具有类似结直肠腺癌的某些形态及免疫表型,肠分化成分占肿瘤>50%。肿瘤组织可显示腺泡和/或筛状及乳头管状(腺样)结构,细胞假复层、高柱状或立方状,具有刷状缘,腺腔中央可见污秽状坏死,至少表达一种结直肠癌的标记物(如CDX2、CK20或MUC2),半数病例可肺腺癌标记物CK7和TTF-1阳性。

具有筛状结构的转移性腺癌:具有原发灶,详细了解临床病史并借助于免疫组化可资鉴别。转移性前列腺癌中PSA及PSAP阳性,乳腺癌中ER、PR及GCDFP-15阳性,子宫内膜癌ER、PR、vimentin阳性。

治疗与预后肿瘤局限且较小者可采用楔形肺切除术,若肿物较大者采取部分肺切除术或肺叶切除术,后辅以化疗或放疗。从本例及文献复习可以看出,肺腺癌伴复杂腺体模式预后较差。对于多灶肺腺癌行肺移植是一种可接受的治疗选择。本例术前误诊,未经明确诊断即死亡,虽为个案,但表明肺腺癌伴复杂腺体模式,预后不佳。

文转诊断病理学杂志201910